Zorgverzekeringswet (Zvw)
In 2015 wil de overheid dat mensen zo lang mogelijk thuis blijven wonen en eventuele verzorging en verpleging aan huis ontvangen. Het streven is om de zelfstandigheid te bevorderen en de medicalisering te beperken. Naast de zorg die u vanuit uw basisverzekering ontvangt, kunt u vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) ook wijkverpleging ontvangen.
Komt u in aanmerking voor een persoonsgebonden budget (pgb) vanuit de Zvw?
Vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) kunt u mogelijk een persoonsgebonden budget ontvangen. Dit wordt ook wel een persoonsgebonden budget voor verpleging en verzorging (pgb-vv) genoemd. Als u een pgb vanuit de Zvw wilt ontvangen moet u tot één van de vastgestelde doelgroepen behoren, en dient uw specifieke zorgvraag aan een aantal inhoudelijke voorwaarden te voldoen.
Doelgroepen voor een pgb vanuit de Zvw zijn:
Mensen die langdurig (langer dan één jaar) aangewezen zijn op verpleging en/of verzorging. Functiebeperkingen zijn hierbij niet veroorzaakt door normale verouderingsprocessen.
Intensieve kindzorg (IKZ): Kinderen tot 18 jaar die door complexe somatische problematiek of door een lichamelijke handicap 24 uur per dag toezicht en/ of zorg in nabijheid nodig hebben. Deze zorg moet uit één of meer specifieke verpleegkundige handelingen bestaan.
U kunt een pgb vanuit de Zvw aanvragen als u een van de volgende zorgvragen heeft:
- U heeft op wisselende of ongebruikelijke tijden zorg nodig.
- U heeft op verschillende plaatsen (bijvoorbeeld thuis, op school of op werk) zorg nodig.
- De zorg die u nodig heeft is moeilijk vooraf in te plannen.
- De zorg die u nodig heeft dient 24 uur per dag beschikbaar en oproepbaar te zijn.
- U heeft behoefte aan vaste zorgverleners vanwege gespecialiseerde zorg of hulpmiddelen.
Algemene voorwaarden voor het ontvangen van een pgb vanuit de Zvw:
- U dient de juiste indicatie te hebben.
- U bent in staat een budgetplan te maken.
- U bent in staat het persoonsgebonden budget (pgb) te beheren (eventueel met behulp van een vertegenwoordiger
Uw zorgverzekeraar bepaalt of u in aanmerking komt voor een pgb vanuit de Zorgverzekeringswet. De zorgverzekeraar Onderzoekt uw zorgbehoeften en of u een persoonsgebonden budget (pgb) nodig heeft om in die behoeften te voorzien.
Heeft u een restitutie-polis?
Dan zijn de belangrijkste voordelen:
U kunt zelf bepalen welke zorgaanbieder u kiest;
100 procent vergoeding van het (marktconforme of wettelijke) tarief bij zorgaanbieders die geen contract hebben met de verzekeraar. In de praktijk betekent dit dat je als patiënt nooit hoeft bij te betalen tenzij het om buitensporig hoge kosten gaat.
Einde elk jaar heeft u weer de mogelijkheid om over te stappen of wijzigingen in uw zorgverzekering aan te brengen. Mogelijk is het overwegen van een restitutiepolis dan iets voor u.
Bent u in het bezit van een andersoortige polis, dan zult u waarschijnlijk een ander percentage aan vergoeding ontvangen. Hoeveel de vergoeding zal bedragen hangt erg af van het verzekeringspakket dat u hebt gekozen. Hiervoor kunt u uw zorgverzekering raadplegen bij: “vergoedingen verpleging en verzorging thuis”.
Machtiging
Sinds januari 2019 stellen een aantal zorgverzekeraars als eis dat er voor aanvang van de zorg er een machtiging/toestemming moet worden aanvraagt. Of dit bij uw zorgverzekering ook van toepassing is, kunt u lezen op de website van uw verzekering.
Indien gewenst kan thuiszorggoudehanden u van dienst zijn en ondersteunen bij de aanvraag van de machtiging/toestemming aanvang zorg.
Wet langdurige zorg (Wlz)
Wat is de Wet langdurige zorg (Wlz)?
De Wet langdurige zorg is een zorgwet, bedoeld voor mensen die voortdurend (intensieve) zorg nodig hebben in de nabije omgeving. Denk daarbij aan chronisch zieken, kwetsbare ouderen en mensen met een ernstige geestelijke of lichamelijke beperking/aandoening.
Overzicht Wlz-Zorg
• Verblijf in een zorginstelling (thuis wonen is ook mogelijk)
• Begeleiding, verpleging en verzorging
• Geneeskundige zorg en (paramedische) behandeling in verband met de ziekte, beperking of stoornis
• Hulpmiddelen (soms)
• Vervoer naar de plaats waar de begeleiding, behandeling en verzorging plaatsvindt.
Het gehele pakket aan zorg en voorzieningen noemt men het integraal pakket. Zorg vanuit de Wlz kan worden georganiseerd in een verpleeghuis, verzorgingshuis, woonvorm voor gehandicapten of gewoon bij je thuis.
Voor wie is de Wlz bedoeld?
Iemand kan zorg vanuit de Wlz aanvragen als er 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig is om ernstig nadeel te voorkomen. Om de zorg aan te vragen kan contact worden opgenomen met het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) via www.ciz.nl
Iemand komt in aanmerking voor de Wlz als:
• Iemand zichzelf niet meer kan redden
in de maatschappij
• Er sprake is ernstige verwaarlozing
• Er sprake is van lichamelijk letsel door een ziekte, aandoening of beperking
• De ontwikkeling van iemand ernstig wordt geschaad, al dan niet onder invloed van een ander
• De veiligheid van iemand ernstig wordt bedreigd
De bovenstaande punten gelden ook als het risico erop groot is, bijvoorbeeld als het risico op verwaarlozing groot is. Kortom, iemand komt in aanmerking voor Wlz-zorg als hij/zij zelf niet meer in staat is om in de gaten te houden (en in te schatten) of er zorg nodig is en deze zorg op adequate en tijdige wijze in te schakelen.
Eigen bijdrage Wlz
Met een Wlz-indicatie wordt de langdurige zorg waar de cliënt recht op heeft vergoed. Als de cliënt 18 jaar of ouder is, betaalt hij/zij echter wel een eigen bijdrage. Deze eigen bijdrage wordt berekend en geadministreerd door het Centraal Administratie Kantoor (CAK).
Wilt u meer weten over de eigen bijdrage, bezoek dan de website van het CAK: www.hetcak.nl Of neemt u telefonisch contact op: 0800-0087we alinea
Aanvraag bij het CIZ
De eerste stap is om een aanvraag te doen bij het www.ciz.nl/aanvraag-doen. Dit kan digitaal of per post worden gedaan door een zorgbehoevende (cliënt) of door een zorgaanbieder.
Bij de aanvraag zal u diverse gegevens, documenten en bewijsstukken moeten aanleveren. Dit kan bijvoorbeeld informatie zijn over de medische aandoening, de diagnose, ondergane behandelingen en bijkomende problemen.
Nadat de aanvraag is ingediend, voert het CIZ een objectief onderzoek uit naar de persoonlijke situatie en omgeving van de zorgbehoevende. Er wordt dan gekeken of aan de volgende criteria wordt voldaan:
• Is er permanent toezicht nodig?
• Is er 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig?
Soms zal het CIZ aanvullende informatie opvragen telefonisch of via een gesprek. Het gesprek met het CIZ vindt plaats met de zorgbehoevende en/of de mantelzorger/begeleider. Eventueel kan er in overleg ook een gratis onafhankelijke cliëntondersteuner geregeld worden die het gesprek kan voeren.
De uitslag van een Wlz-aanvraag duurt maximaal zes weken en kan indien nodig worden verlengd als er meer bewijsstukken nodig zijn. De aanvraag wordt dan opgeschort totdat de essentiële gegevens zijn aangeleverd.
Aan de hand van het gesprek en het onderzoek wordt er wel of geen Wlz-indicatie gegeven. Dit wordt mondeling toegelicht door het CIZ.
Word er geen Wlz-indicatie afgegeven, dan zal de zorg waar de cliënt recht op heeft uit één of meerdere van de overige wetten georganiseerd worden. Hierover gaat men echter niet in gesprek met het CIZ, maar met de Gemeente (Wmo en Jeugdwet) of de wijkverpleegkundige en zorgverzekeraar (Zvw);
Word er wel een Wlz-indicatie afgegeven dan zal het CIZ een zorgprofiel vaststellen waarin staat wat de inhoud en omvang is van de zorg waar de zorgbehoevende recht op heeft. Er wordt ook een contactpersoon van het CIZ aangewezen. Het indicatiebesluit wordt doorgestuurd naar het zorgkantoor met wie nadere afspraken gemaakt worden over de vorm van de geleverde zorg.
Bij een Wlz-indicatie wordt er ook met het CIZ besproken over de vorm van de zorg die geleverd zal worden. In principe wordt de zorg op één van de volgende twee manieren geleverd:
• Intramuraal: zorg in een zorginstelling
• Extramuraal: zorg thuis